■ 환경보건법 시행규칙 [별지 제2호의3서식]

어린이활동공간 확인검사 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

20일

신청인

(어린이활동공간의 관리자 또는 소유자)

상호(사업장 명칭)

사업자등록번호(고유번호)

대표자 성명

전화번호

전자우편

주소(어린이활동공간 소재지)

대리인

상호(사업장 명칭)

사업자등록번호

대표자 성명

전화번호

전자우편

주소(사업장 소재지)

검사신청내용

어린이활동공간의 종류

[ ] 어린이놀이시설 [ ] 보육실 [ ] 교실 [ ] 학교도서관

[ ] 체육관 [ ] 기타

검사대상

[ ] 신축,   연면적          ㎡

[ ] 증축,   연면적          ㎡

[ ] 수선,     면적          ㎡

신축, 증축, 수선일자

검사 희망일자

「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 어린이활동공간에 대한 확인검사를 위와 같이 신청합니다.

년        월       일

신청인                             (서명  또는  인)

(재)한국환경조사평가원장  귀하

제출서류

검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.

수수료

(환경부장관이 정하는 수수료)

유의사항

환경유해인자 시험ㆍ검사기관 : 「환경보건법」 제23조의2 및 같은 법 시행령 제22조제3항제4호에 따라 국립환경과학원장이 지정한 기관

처리절차

신청서 작성

□

접수

□

현지 확인 및

시료채취

□

시료분석

□

통지

신청인

시험ㆍ검사기관

시험ㆍ검사기관

시험ㆍ검사기관

신청인, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 교육감

개인정보 수집 ․ 이용 등에 관한 동의서

(재)한국환경조사평가원(이하 “평가원”라 한다)는 접수, 상담, 안내, 결과증명서 및 성적서 발급 등을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 내역

① 개인정보 항목

- 사업장정보(회사명, 연락처, 주소, 사업자등록번호), 성명, 전화(핸드폰)번호, 전자우편, 팩스 등

※ 본 동의 이전에 발생한 개인정보뿐만 아니라, 향후 발생하는 개인정보를 포함합니다.

② 수집이용 및 목적

- 시험, 검사, 측정 등에 대한 접수 및 결과증명서･성적서 등 발급, 세금계산서 발급, 고객 관리, 연구개발 등 평가원에서 수행하는 사업과 관련한 각종 서비스 제공.

③ 보유기간 : 5년

④ 동의를 거부할 권리 및 불이익

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위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까?       □ 예    □아니오

■ (해당 시) 고유식별정보 처리 내역

평가원은 원칙적으로 고유식별정보를 수집･이용하지 않습니다. 다만 시험･검사·측정 등 평가원 서비스를 공급받는 자가 사업자가 아닌 경우, 세금계산서 발급을 목적으로 부가가치세법 제32조에 따라 주민등록번호를 수집 ․ 이용할 수 있습니다.

20   년     월     일        성명                 (서명 또는 인)

(재)한국환경조사평가원 귀중